業者様向け医師アポイントメント申請フォーム

業者様向けの医師アポイントメント申請専用のフォームです。

医師のアポイントメントは事前予約制です。以下フォームから申請を行って下さい。
迷惑メール防止法(特定電子メールの送信の適正化に関する法律)に則り、いかなる広告・宣伝メールの送付はお断り致します。

※当院休診日・診療時間外にいただいた申請につきましては、翌診療日の受付とさせていただきます。
※アポイントメントなしでの面談や医師への声かけ、医局廊下での待ち受け等は一切禁止となっております。

※確認メールが届かない場合は、入力されたメールアドレスや迷惑メールフォルダをご確認ください。
また、ドメイン指定受信を設定されている場合は『@cure.or.jp』を許可してください。

面談希望医師名
診療科
面談形式の希望
面談希望日時(第1希望)

※「2025年4月1日(火)17:00~ 1時間程度」のように日時と所要時間を記載してください。

面談希望日時(第2希望)

※「2025年4月1日(火)17:00~ 1時間程度」のように日時と所要時間を記載してください。

面談希望日時(第3希望)

※「2025年4月1日(火)17:00~ 1時間程度」のように日時と所要時間を記載してください。

面談希望日時(第4希望)

※「2025年4月1日(火)17:00~ 1時間程度」のように日時と所要時間を記載してください。

会社名
お名前
フリガナ
参加人数
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確認のためもう一度
電話番号
ご用件内容
その他(ご伝達事項等)
規約への同意

個人情報のお取り扱いについては、当院「個人情報取り扱いについて」をご確認いただき、同意された方のみ送信をしてください。